Vértigo

28.07.2019

¿QUÉ ES EL VÉRTIGO?

El vértigo es la sensación de que usted o las cosas a su alrededor giran.

Es importante diferenciar el vértigo del mareo, si la sensación no es de giro si no de inestabilidad o aturdimiento probablemente no se trate de un vértigo.

El vértigo puede ser consecuencia de un problema periférico: de oído interno o nervio vestibular, o de un problema central: cerebro, cerebelo, vías vestibulares centrales.

Los síntomas que lo acompañan, una correcta historia clínica y la exploración otoneurológica nos ayudan a diferenciar su origen.

En el caso del vértigo periférico, es frecuente encontrar náuseas, vómitos, dolor de cabeza tipo migraña (incomodidad con la luz y el sonido), sensación de taponamiento de oídos, ruidos en el oído o incluso pérdida de audición.

En caso de que el vértigo se acompañe de otros síntomas como pérdida de conciencia, visión doble, dificultad para hablar, dificultad para moverse, debilidad de brazos o piernas, imposibilidad para caminar, dolor de cabeza intenso; el origen puede ser central y debe ser valorado en el servicio de urgencias de su hospital más cercano. 

¿CUALES SON LAS CAUSAS DEL VÉRTIGO?

Existen diferentes cuadros clínicos de origen periférico que generan vértigo. Por orden de frecuencia, el vértigo posicional paroxístico benigno, la enfermedad de Ménière y la neuritis vestibular, representan el 54% de las consultas de vértigo.

Otras causas como los tumores del nervio vestibular (neurinoma del acústico o Schwannoma vestibular), traumáticos, infecciosos, tóxicos o idiopáticos, suponen el 33% de los casos restantes.

Dentro de la patología neurológica, la de origen vascular y la esclerosis múltiple son las de mayor incidencia.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA EL VÉRTIGO? 

Lo más importante para el médico es poder realizar una historia clínica clara y completa, así como una exploración clínica inicial que oriente hacia la causa del vértigo.

Si usted puede contestar estas preguntas puede ayudar a su médico a orientar la causa de su cuadro clínico:

  • ¿Cuándo fue la primera vez que usted tuvo vértigo (la sensación de dar vueltas)?
  • ¿cree que los cambios posturales le desencadenan el vértigo? (voltear la cabeza, agacharse, dar vueltas en la cama).
  • ¿Cuánto tarda el vértigo? (segundos, minutos, horas, días)?
  • ¿Había tenido vértigo antes?
  • ¿Tiene síntomas en el oído? (pérdida de audición, zumbido, oídos taponados).
  • ¿Tiene náuseas y/o sudoración con la sensación de que todo da vueltas?
  • ¿sufre de migrañas o epilepsia?
  • ¿En su familia alguien sufre de vértigos o migrañas?

Tras la realización de la historia clínica su médico realizará un examen físico valorando diferentes parámetros como la otoscopia, presencia de nistagmo espontaneo, reflejo vestíbulo ocular, maniobras posicionales, exploración neurológica entre otras.

En ocasiones hace falta complementar la exploración realizada en la consulta con pruebas clínicas de exploración otológica y vestibular como son el vídeo hit impulse test (vHIT), la videonistagmografía, la posturografía, pruebas audiológicas y/o pruebas de imagen como TAC o resonancia magnética de oído.

La indicación de estas pruebas dependerá del criterio médico según los hallazgos de la exploración clínica y los datos recogidos en la historia clínica.

VIDEO HIT IMPULSE TEST (VHIT)

El reflejo vestíbulo ocular (VOR) es un reflejo de movimiento que permite mantener las imágenes fijas en la retina mientras estamos en movimiento. Este reflejo es posible gracias a las conexiones neuronales entre el oído (sistema vestibular) y los ojos. En los pacientes que tienen algún déficit vestibular éste reflejo se ve alterado, generando unos movimientos oculares de corrección conocidos como sacadas.

El vHIT es un instrumento que nos permite valorar de manera detallada el reflejo vestíbulo ocular y evidenciar la presencia o ausencia de los movimientos sacádicos.

Es una técnica muy sencilla que se puede realizar en la consulta y no suele tardar más de 10 minutos.

El paciente debe sentarse a 1 - 1.5 mts de un objetivo visual con unas gafas ligeras ajustadas a la cabeza. El realizador de la prueba pedirá al paciente que fije la mirada en el objetivo visual mientras realiza diferentes giros cefálicos con direcciones aleatorias, mientras las gafas registran los movimientos oculares.

El sistema analiza las gráficas resultantes del registro de los movimientos oculares y permite al examinador objetivar la presencia o ausencia de sacadas así como las características de las mismas; ayudándonos a diferenciar un vértigo periférico de uno central y a su vez evaluar la evolución de la recuperación de un déficit vestibular establecido.

VIDENISTAGMOGRAFIA (VNG)

La videonistagmografía es una prueba que permite observar, registrar y analizar los movimientos oculares y el reflejo oculomotor (VOR).

Los pacientes con déficits vestibulares presentan alteración del reflejo oculomotor y nistagmo, un movimiento ocular involuntario que puede ser espontáneo o desencadenado por los cambios posturales o giros de la cabeza. Estas alteraciones son estudiadas con la VNG.

La prueba tiene una duración aproximada de 20 - 60 minutos, se realiza en una habitación tranquila y oscura, se sienta al paciente en un sillón rotatorio y se colocan unas gafas que llevan adaptada una cámara para grabar los ojos.

Primero se calibra el equipo y se registra la presencia de movimientos oculares espontáneos, si lo hay. Con una pantalla al frente se pide al paciente que siga con la vista diferentes patrones de movimiento que desencadenan los diferentes reflejos oculo-motores.

Posteriormente se estimula cada oído por separado a través de las pruebas calóricas: con la irrigación de agua o aire frio y caliente en cada oído es posible estimular cada laberinto por separado y valorar la simetría de la respuesta vestibular. Ésta prueba no se realiza en todos los casos y está contraindicada en pacientes con perforación timpánica o cirugía otológica reciente.

También se puede realizar el test del sillón rotatorio: se sitúa al paciente sobre un sillón que realiza giros horarios y antihorarios a diferentes velocidades y frecuencias. Nos permite valorar si se trata de una lesión periférica unilateral o bilateral y si se encuentra en una fase aguda o compensatoria de la enfermedad.

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA COMPUTARIZADA

La posturografía es una prueba que nos permite cuantificar el control postural en situaciones estáticas y dinámicas.

Los tres pilares fundamentales para el control postural son el sistema vestibular, la visión y el sistema propioceptivo (sensibilidad y motor). La posturografía es una plataforma móvil que permite mediante diferentes protocoles valorar cada uno de estos tres componentes de manera conjunta y por separado pudiendo detectar cuál de los tres pilares es el que se encuentra comprometido, orientando de esta manera el diagnóstico y tratamiento del desequilibrio.

TIPOS DE VÉRTIGO PERIFÉRICO 

VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO (VPPB)

El VPPB es una de las causas más frecuentes de vértigo periférico. Se caracteriza por la sensación de giro de objetos desencadenada por los cambios posturales o los giros de cabeza. La sensación vertiginosa suele durar unos segundos y puede asociar nauseas, sudoración o vómito.

Éste cuadro es generado por el desplazamiento de los cristales de gluconato cálcico (llamados otolitos u otoconias) del sáculo y/o utrículo hacia los canales semicirculares. La causa de este desplazamiento es desconocida aunque se ha visto asociación de este trastorno con el trauma craneoencefálico, cirugía otológica, infección de oído reciente entre otras.

El diagnóstico es clínico: la realización de maniobras de estimulación canalicular como el Dix- Hallpike desencadenan nistagmo con la estimulación del canal afecto.

Una vez identificado el canal, el tratamiento consiste en realizar maniobras de recolocación (por ejemplo Epley, Segmont, barbacoa, Jaconbino, entre otras) con el objetivo de desplazar de nuevo la otoconia a los órganos otolíticos.

ENFERMEDAD DE MENIÉRÈ (EM)

La Enfermedad de Meniérè es un trastorno que se caracteriza por episodios de vértigo recurrentes que pueden durar minutos u horas, asociado a acúfenos ( ruidos en el oído) y pérdida de audición fluctuante. Las crisis de vértigo se pueden acompañar de nauseas, vómito, sensación de taponamiento ótico y sudoración.

No hay una causa establecida de la enfermedad, se ha planteado la posibilidad de que se trate de un trastorno en el equilibrio hidroelectrolítico del oído interno, una enfermedad autoinmune o incluso que se trate de una enfermedad genética.

El diagnóstico de EM definida o EM probable se realiza a través de criterios clínicos establecidos por el Consenso de la Sociedad Barany, la Sociedad Japonesa de la investigación del equilibrio, La Academia Europea de Otología y Neuro-otología, la Academia Americana de Otolaringología y cabeza y cuello, y la Sociedad Coreana del equilibrio, publicados en el año 2016.

El tratamiento es sintomático no existiendo un tratamiento curativo en la actualidad.

MIGRAÑA VESTIBULAR

Los pacientes que sufren de dolores de cabeza tipo migraña pueden asociar vértigo.

Este tipo de vértigo se conoce como migraña vestibular. Para realizar un diagnóstico de migraña vestibular definida o probable se utilizan los criterios clínicos establecidos por el Consenso de la Sociedad Barany y la Sociedad Internacional de Cefalea publicados en 2013.

El tratamiento es sintomático y en complemento con el tratamiento propio de la migraña.

NEURITIS VESTIBULAR

La neuritis vestibular es la hipofunción brusca y mantenida del sistema vestibular, desencadenando vértigo, nauseas y vómito. Aunque la causa no está del todo establecida se ha asociado a infecciones virales, inflamación del nervio vestibular o alteraciones vasculares.

El cuadro suele tener un inicio brusco y prolongarse alrededor de una semana.

Una vez cesa el vértigo queda un déficit vestibular residual que se va compensando progresivamente. La rehabilitación vestibular es muy útil en éstos casos.

¿CÓMO SE TRATA EL VÉRTIGO? 

El tratamiento de elección dependerá del tipo de vértigo, la severidad y la recurrencia de las crisis.

Como se ha mencionado anteriormente en el caso de VPPB el tratamiento de elección son las maniobras de recolocación.

En los casos de migraña vestibular se debe asociar tratamiento para la migraña.

En cualquiera de las causas se puede suministrar tratamiento sintomático como antiheméticos.

TRATAMIENTO MÉDICO CONSERVADOR

Existen diferentes grupos farmacológicos que han demostrado efectividad en la respuesta al tratamiento de las crisis de vértigo, entre ellos los diuréticos, benzodiacepinas, antagonistas del calcio, análogos de la histamina, antagonistas de los receptores dopaminérgicos, anticolinérgicos, vasodilatadores y corticoides.

GENTAMICINA INTRATIMPÁNICA

La Gentamicina es un antibiótico capaz de lesionar las células del oído interno disminuyendo su función.

Al ser inyectado a través del tímpano a la caja del tímpano, la sustancia difunde a través de la ventana redonda hacia el oído interno lesionando progresivamente las células que participan en el sistema del equilibrio, evitando de esta manera que generen crisis de vértigo.

El 90% de los pacientes tienen respuesta a este tratamiento, logrando controlar las crisis recurrentes. Desafortunadamente al no ser selectivo también asocia disminución de los umbrales auditivos.

Es un procedimiento sencillo que se puede realizar en la consulta de manera ambulatoria.

Esta terapia se utiliza en casos selectos de vértigos intensos, incapacitantes y recurrentes con mala respuesta al tratamiento médico habitual.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento quirúrgico se deja par casos de difícil control que no responden al tratamiento con Gentamicina Intratimpánica.

Según la capacidad auditiva del oído afecto se optará por la sección selectiva del nervio vestibular en pacientes con audición conservada, o en una laberintectomía en casos asociado a hipoacusias severas.

La descompresión del saco endolinfático ha sido realizada en varias oportunidades, pero en la actualidad en una técnica en desuso.

REHABILITACIÓN VESTIBULAR

Los pacientes con un déficit vestibular establecido se benefician de ejercicios de rehabilitación.

El objetivo es estimular la compensación central del déficit logrando una mejoría en el equilibrio, reducción de los síntomas asociados y ayudando al paciente a realizar un vida cotidiana normal.

Dra. Mª Fernanda Vargas Gamarra